מהן זכויות הביטוח הלאומי של חולים אונקולוגיים?

זכויות הביטוח הלאומי לחולים אונקולוגיים.

חולים אונקולוגים אשר מטופלים בטיפולים כימותרפיים זכאים להכרה בקצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) בגובה של 50% ללא צורך בוועדה רפואית. תהליך זה מעוגן בחוזר הביטוח הלאומי (חוזר נכות מספר: 1926 מעודכן לחודש ינואר 2016) ומיועד לרופאים המוסמכים לשר"מ, לפקידי תביעות ולמזכירי שירות ובו מפורטים השינויים לקביעת הזכות לקצבה בהתאם להתפתחות שחלה בשיטות הטיפול החדשניות.

מי זכאי לקבלת קצבת שר"מ על פי החוזר החדש?

בראש ובראשונה הזכאים לקצבת השר"ם הם חולים אונקולוגיים אשר מטופלים בתרופות הגורמות לתופעות לוואי קשות ומגבילות את התפקוד היום יומי ביניהן:

ð Anthracyclines- adriablastina, doxorubicin, doxil, epirubicin, myocet, farmorubicin, liposomal.

□ Cyclophosphamids- endoxan, Ifosphamide, ifoxan, Temozolomide (po), temodal, temodar.

□ Dacarbazine=dacine, deticene, dtic.

□ Etoposide= etoposide

□ Irinotecan= campto, irinomed.

□ Platinum= cisplatin, abiplatin, carboplatin, paraplatin, eloxatin, oxaliplatin

□ Taxanes= jevtana, paclitaxel/ abraxane/ pacliavenir/ nab- biotax, ebetaxel, docetaxel, medixel,

paclitaxel, taxotere.

□ Topotencan= hycamtin, topotecan, potactasol.

□ Trabectedin= yondelis.

□ Vinorelbine = navelbine/ navelbine.

□ pyrimidine/ Analogues = gemcitabine, gemzar, meditabine, vimpat, 5-fu, flurocil,

Capecitabine, xeloda.

□ Ipilimumab= yervoy, keyruda, opdivo

□ eribulin, ixempar, tdm-i

כדאי לדעת כי הביטוח הלאומי מאשר קצבה רטרואקטיבית לתקופה של חצי שנה בשיעור של 50% וזאת ללא צורך בהגעת התובע לוועדה רפואית לצורך בדיקה אלא רק על סמך אבחנה רפואית מלאה חתומה על ידי אונקולוג והוכחה כי החולה מטופל לפחות באחת מהתרופות שהוזכרו ברשימה שלמעלה דרך הוריד ולא באופן פומי.

חשיבות החידוש שכל חולה סרטן צריך שיכיר.

ראוי להדגיש שאין זה חוזר חדש, והוא נוסף לחוזרים קודמים, שיש בכוחם לאשר קצבאות נוספות לחולי סרטן מאובחנים, עם זאת מדובר בחידוש עבור אותם החולים שעוברים טלטלה בעת גילוי המחלה ולפחות בהיבט מימוש זכויותיהם יכולים להיות בטוחים שהם לא יצטרכו לכתת את רגליהם ולהתמודד עם ועדות רפואיות בזמן שהם זקוקים לתמיכה ולעזרה. כך שאם חלילה אתם או מי ממכרכם מאובחן כחולה סרטן ומקבל אחת מהתרופות שמופיעות ברשימה שלמעלה הוא יכול לדעת שהוא זכאי באופן אוטומטי לקצבת שר"ם בגובה 50% וזאת מבלי שיצטרך להתייצב לוועדה רפואית.

כיצד ניתן לממש את הזכאות בקצבת שר"מ עבור חולים אונקולוגיים?

חולים המאובחנים באחת מהמחלות שאפרט בהמשך יכולים לגשת אל העובדים הסוציאליים בבית החולים במטרה שאלו יגישו עבורם תביעה במסלול מהיר מאוד שמיועד למחלקות האונקולוגיות. כפי שציינתי, מסלול זה חוסך זמן וגם את הצורך להתייצב לוועדות רפואיות, כך שבאופן אוטומטי ניתן לקבל קצבת שר"מ בגובה 50% ואף להגיש בקשה לקבלת קצבה רטרואקטיבית לתקופה של חצי שנה אם תסמיני המחלה הופיעו קודם לכן, גם אם האבחון ניתן רק לאחרונה.

יש להדגיש כי מדובר על קצבה זמנית בלבד, שמיועדת לתקופות בהם האדם מוגבל בביצוע פעולות יום יומיות עקב אותו טיפול תרופתי אגרסיבי שניתן לו דרך הוריד, עם זאת כל עוד הוא מוגבל בפעילות היום יומית ותלוי בעזרת הזולת הוא יכול להגיש בקשה להארכת הזכאות לקצבת השירותים המיוחדים, גם אם הוא מטופל בתרופות אחרות, שלא מופיעות ברשימה שלמעלה, אך יהיה עליו להופיע אל מול ועדה רפואית לשם כך.

המחלות המזכות בקצבת שירותים מיוחדים

הביטוח הלאומי הגדיר את רשימת המחלות השכיחות על פי הטיפולים ביניהן: סרטן השד, בלוטת התריס, שלפוחית השתן, סרטן ריאה (Small Cell) ומסוג SCLL, נאורובלסטומה, רטינובלסטומה, קפושי סרקומה, סרטן שחלה וסרטן שחלה עמיד, לימפומה הודקין ולא הודקין, סרקומה של הרקמה הרכה, Hepatocellular carcinoma, ALL, לימפומות, מילומה נפוצה, מיקוזיס פונגואידס, מלנומה, סרטן אשך, סרטן ערמונית, גידולים בריאות, גידולים בצוואר הרחם, גידולים בלבלב, בראש ובצוואר, כלל גידולי מערכת העיכול וסרטנים גרורתיים.

קבלת פטור ממס הכנסה

רבים לא מודעים לכך, וכאן זה המקום לידע, כי חולים אונקולוגיים המשתכרים בשכר גבוה, משלמים תשלומי מס הכנסה ומקבלים קצבת שירותים מיוחדים יוכלו בתנאים מסוימים להשתמש באחוזי הנכות שנקבעו להם בפרוטוקול קצבת השירותים המיוחדים לטובת קבלת פטור ממס הכנסה. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שבקצבת השירותים המיוחדים ניתנת בעקבות אחוזי נכות תפקודיים, כלומר את 50% שעליהם יש להוסיף אחוזי נכות רפואיים.

משמעות העניין היא שהחולה האונקולוגי המטופל דרך הוריד יוכל לצרף את 50% אחוזי הנכות התפקודיים ליתר אחוזי הנכות הרפואיים. אם סך אחוזי הנכות הגיע ל-90% לכל הפחות, הרי שניתן יהיה לקבל פטור זמני או פטור לצמיתות מתשלומי מס הכנסה בהתאם לתקופה שעבורה ניתנו אחוזי הנכות. אדגיש כי מס הכנסה מכיר בנושא זה, אך כדי להימנע מטעויות – פנו לייעוץ משפטי בנושא מימוש זכויות רפואיות.

האחוזים כבר מגולמים, יש חוזרים מחייבים, ואין צורך לגשת לוועדה – מדוע בכל זאת מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות?

לא פעם אני נתקל בשאלה זו וחשוב לי להבהיר שגם אם הדברים ברורים, יש חוזרים שמפורסמים לציבור הרחב (באתר הביטוח הלאומי) והמידע גלוי עדיין לא פעם ראיתי שחולים לא ממשים את זכויותיהם הרפואיות במלואן, מפסידים הטבות משמעותיות מאוד ותלויים ברופאים שמתחלפים מעת לעת, שלא בהכרח בקיאים בנוהלים ובחוזרים מהעבר.

לדוגמה: חוזר 1810 משנת 2009 שעוסק במועד תחילת הנכות בקרב חולים אונקולוגיים קובע כי במקרים בהם קיים פער בין מועד הופעת התסמינים לבין המועד בו ניתנה האבחנה הפתולוגית ניתן יהיה לקבוע כי את מועד תחילת הנכות מרגע הופעת התסמינים. חוזר זה יוצר תקדים של ממש עבור חולים שנדרשים לתקופת המתנה של 90 ימים. הדבר נכון גם לגבי הגשת פטור ממס הכנסה שניתן רק לאחר תקופה של לכל הפחות שישה חודשים בהם האדם הוכר כנכה בשיעור של 90% ומעלה.

יש להדגיש כי השיקול לחישוב הרטרואקטיבי נתון לרופא המוסד אך משמעות העניין היא שאדם צובר ותק באחוזי הנכות וזכאי לממש את הטבותיו הכספיות. ברוב המקרים האדם מן הישוב לא מודע לחוזרים אלו, אך הוא יכול להסתייע בעורך דין שבקיא בתחום ויוכל לייצג את ענייניו ולהביא לכך שיזכה לממש את זכויותיו במלואן.

היעזרו בעורך דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות לצורך הגשת ערעורים.

כאשר אתם ניגשים לוועדה רפואית בליווי עורך דין אתם יכולים להבטיח ששום מידע לא הושמט בעניינכם, עורך הדין בקיא בנוהלים ולא פעם מזכיר אותם גם לרופאי הוועדה, הדבר נכון כפל כפליים כאשר אתם מגיעים לוועדות ערר, לאחר שעורך הדין בנה עבורכם תשתית נכונה, והנחה אתכם לגשת לאונקולוג ולהביא אישורים המעידים שהתסמינים הופיעו קודם לכן. בדרך זו תוכלו להבטיח שתקבלו את קצבת השירותים המיוחדים בהתאם למצבכם הממשי ולא בהתאם להגדרה "היבשה" בחוק.

ראוי להדגיש כי קיימות ארבע רמות לקבלת קצבת שירותים מיוחדים:

· קצבה בשיעור 50% בסכום של 1,527 ₪ – למי שזקוק לעזרה רבה בביצוע רוב הפעולות היום יומיות.

· קצבה בשיעור 112% בסכום של 3,534 ₪ – למי שזקוק בעזרה רבה בביצוע כל הפעולות היום יומיות.

· קצבה בשיעור 188% בסכום של 5,641 ₪ – למי שתלוי באדם אחר בביצוע הפעולות היום יומיות.

· קצבה בשיעור 235% בסכום של 7,168 ₪ – למי שתלוי בזולת וזקוק להשגחה מתמדת (קצבה זו נקבעה בינואר 2022).

נוסף לכך קיימות תוספות עבור נכה מונשם, עבור הורים לילדים עד גיל שלוש ועבור מעסיקים לשני עובדים זרים.

האם רק חולים אונקולוגים זכאים לקצבת שירותים מיוחדים?

אף שמאמר זה מוקדש לחולים אונקולוגיים ראוי להדגיש כי כל אדם במדינת ישראל (אישה עד גיל 62 וגבר עד גיל 67) זכאים להגיש בקשה לקצבת שירותים מיוחדים בפרט אם הם מתקשים לבצע פעולות יום יומיות בעקבות מחלה או בעקבות חבלה, כל שכן כאשר הם נזקקים לעזרת הזולת בתפקודים היום יומיים.

יש להדגיש כי בשונה ממבחן הערכת הכשירות שעוסק בשישה תפקודיים גופניים הרי שכאן הביטוח הלאומי הרחיב את היריעה גם לתפקודים רחבים יותר כמו עזרה ברכישת מוצרי מזון וקניות לבית, הפעלת מכשירי חשמל ועוד.

אל תטעו – קצבת שירותים מיוחדים היא כסף שנכנס לחשבון הבנק שלכם.

קצבת שירותים מיוחדים נועדה לסייע לכם בתקופה בה כשירותכם מאותגרת עקב מחלה או חבלה, ומדובר בכסף נקי ממס שנכנס לחשבון הבנק שלכם יש להדגיש כי קצבה זו תקפה עד לגיל הפרישה (כפי שצוין 62 לנשים ו-67 לגברים) ולאחר גיל זה כל אדם שסובל ממצב רפואי מורכב ראשי להגיש בקשה לביטוח הלאומי על פי חוק הסיעוד. לא ניתן לקבל כפל קצבאות. ואם אדם קיבל קצבת שירותים מיוחדים הוא לא יקבל קצבת סיעוד, אך הוא בהחלט יכול להיעזר בחוק הסיעוד לצורך קבלת עזרה טיפולית מחברת כוח אדם שעובדת עם הביטוח הלאומי.

אל תישארו לבד בימים המורכבים ביותר שלכם בהם בריאותכם מאותגרת ואתם מקבלים טיפולים אגרסיביים – פנו אלי ואשמח ללוות אתכם בדרך למימוש מרבי של זכויותיכם הרפואיות.

צרו קשר.